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关于印发吕梁市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知
发布:2017-07-21 来源:吕梁市人民政府网  作者:  编审:admin  浏览量:150 

梁市人民政府

关于印发吕梁市城乡居民基本医疗保险

实施办法的通知

县(市、区)人民政府,市直有关单位:

《吕梁市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行

吕梁市人民政府

2017年7月15


吕梁市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章

第一条 为保障城乡居民基本医疗需求,建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系,根据《山西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(晋政发〔201657号)、《吕梁市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》(吕政发〔201636号)以及《山西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》(晋人社厅发〔20173号)等有关规定,结合我市实际,制定本实施办法。

第二条 积极采取措施,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。完善社会保障体系,推进医药卫生体制改革,促进社会公平,服务小康社会建设。

第三条 坚持保障水平与吕梁经济发展水平相适应的原则,坚持个人缴费与政府补助相结合的原则,坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理确定筹资标准和保障水平。

第四条 吕梁城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,县级经办,基层工作机构代办。统一覆盖范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一医疗保险目录、统一保障待遇、统一定点管理。

第五条 建立市、县(市、区)统一的城乡居民基本医疗保险信息系统应用平台和数据资源中心。使用统一的“社会保障卡”,逐步实现社会保障一卡通。

第二章 组织领导和工作机构

第六条 市政府成立城乡居民基本医疗保险工作领导组,主要负责城乡居民基本医疗保险工作的组织领导。组长由政府分管副市长担任,成员由市人社、财政、卫计、民政、教育、宣传、编办、发改、农委、审计、统计、食药、公安、残联、扶贫、保险协会等部门主要负责人组成。各县(市、区)也要成立相应的工作领导机构,组长由政府主要负责人担任,成员由与市对应部门及乡镇(街道办)主要负责人组成。

第七条 市人力资源和社会保障部门负责全市城乡居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。市级医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险业务经办的统一管理,并承担省、市驻离石区学校城乡居民基本医疗保险具体业务工作。各县(市、区)人力资源和社会保障部门按照属地管理的原则负责本辖区城乡居民基本医疗保险的组织实施工作,所属医疗保险经办机构负责经办本辖区城乡居民基本医疗保险参保登记、保费代收、就医管理、待遇支付等工作。

财政部门负责制定城乡居民基本医疗保险财政补助政策,做好政府补助资金的预算、决算及拨付,确保财政补助资金及时到位;在城乡居民医疗保险整合期间,负责市级统筹基金账户开设、县级财政专户取消、配合人社部门做好基金清算及上划工作等;会同人社部门制定基金拨付及管理办法。

卫计部门负责医疗机构建设、队伍建设,深化公立医院改革,加强监督管理,规范医疗执业行为,全面提升医疗服务质量,为城乡居民提供优质医疗服务。

教育部门负责组织协调城乡各类学校学生统一参加城乡居民基本医疗保险和缴费工作。

民政部门负责对特困供养人员和低保对象的身份认定,并组织引导其积极参保,及时提供相关动态数据,做好困难居民医疗救助与城乡居民基本医疗保险制度的衔接工作。

公安部门负责城乡居民基本医疗保险参保人员的户籍认定和提供相关基础数据工作。

审计部门依法对城乡居民医疗保险基金进行审计。

残联负责参保居民重度残疾人员的身份认定,并及时提供相关动态数据。

扶贫部门负责建档立卡贫困人口的认定,并及时准确提供相关数据。

宣传、发改、食药、统计、保险协会等部门按照各自的工作职责和本办法有关规定,共同做好城乡居民基本医疗保险工作。

第八条 城乡居民基本医疗保险基层工作机构设在乡(镇、街道)、村委、社区和学校(幼儿园)。各乡(镇、街道)劳动保障事务站(所)要确定专人负责具体代办业务,各村委、社区、学校(幼儿园)要指定专人或兼职人员负责参保服务等有关工作。

第三章 参保范围及对象

第九条 城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括除职工医疗保险应参保人员以外的辖区内其他所有城乡居民(含驻我市的各类全日制普通高校本、专科生和研究生)。城乡居民基本医疗保险费征缴工作由县(市、区)人民政府负责,在校学生由学校组织参保缴费。城乡居民以个人为单位参保缴费,积极引导参保居民通过社会保障卡自主缴费。

第十条 符合城乡居民基本医疗保险参保条件的人员在参保登记时,须提供《居民身份证》或《户口簿》等有效证件;特困供养人员、城乡低保对象、重度残疾人参保时,还须提供相关部门出具的有效凭据。

第十一条 参加城乡居民医疗保险人员在省内转移并参加城镇职工医疗保险后,以参加城乡居民医疗保险实际缴费年限进行折算,原则上按5年城乡居民医疗保险缴费折算为1年城镇职工医疗保险缴费年限,与城镇职工医疗保险缴费年限合并计算。参加城镇职工医疗保险人员达到法定退休年龄且缴费达到规定年限的,按规定享受退休人员医疗保险待遇。

第四章 缴费标准和财政补助

第十二条 市政府建立城乡居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准正常调整机制。根据全市经济发展水平以及城乡居民基本医疗消费需求,合理确定筹资水平。市人力资源和社会保障局、市财政局按照中央和省有关规定,每年负责制订个人缴费和市、县(市、区)财政补助标准及办法。

市、县两级财政补助按45%55%分担

第十三条 个人缴费资助资金,分别由财政、民政、残联解决。

(一)特困供养人员由民政部门给予全额资助。

(二)最低生活保障家庭,按个人缴费总额的30%由民政部门给予定额资助。

(三)建档立卡贫困人口、重度残疾人按有关文件规定执行。

第十四条 城乡居民医疗保险市、县两级财政补助应于当年6月底全部拨付到位,民政救助资金应于当年2月底前全部拨付到位。因县(市、区)财政、民政未按规定及时足额到位而被扣减中央、省和市财政补助资金的,扣减部分全部由县(市、区)财政补足,以保证补助资金的完整性。

第十五条 驻市省属普通高校由中央、省财政予以补助,市属普通高校由中央、省、市财政予以补助。

第十六条 享受资助的参保人员可采取就高不就低的原则,只享受一种补助,不能重复享受。

第十七条 2018年起,城乡居民基本医疗保险个人缴费不再区分成年人和未成年人,执行统一标准。

城乡居民医疗保险实行年度缴费制度。每年61日至1231为城乡居民下年度参保缴费期。

新生儿出生当年不缴费,办理参保登记手续后,自出生之日起即可享受当年的城乡居民医疗保险待遇。

城乡居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

第五章 医疗保险待遇

第十八条 城乡居民基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)的使用范围应符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准以及《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》,用于支付参保居民符合规定的住院、门诊和急诊等医疗费用。

第十九条 对参保居民发生的符合规定的住院和门诊大额疾病医疗费用,统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制。对起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用,由参保居民个人负担。

第二十条 参保居民患病住院治疗,统筹基金起付标准:

医疗

机构

市内医疗机构

市外省内

医疗机构

省外医

疗机构

三类收费标准(二级乙等

及其以下)

二类收费标准

(三级乙等

及二级甲等)

一类收费

标准

(三级甲等)

起付标准

100

400

500

1000

1500

合规费用支付比例

85%

75%

70%

60%

55%

注:年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额18万元;参保人员在定点医疗机构第二次住院起付标准降低50%,第三次及以上住院不设起付线。

建档立卡贫困人口、重度残疾人按有关文件规定执行。

第二十一条 因病情需要,参保居民确须转外地医院治疗的,须经当地医疗保险经办机构办理备案手续。

第二十二条 急诊、抢救病人可在就近的非协议定点医疗机构就诊住院,待病情稳定后必须转入协议定点医疗机构住院治疗,发生的符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用凭相关资料到医疗保险经办机构按50%支付。

第二十三条 参保居民发生意外伤害事故(无第三者责任人),治疗终结后,急诊、门诊、住院医疗费由统筹基金支付60%,最高支付10000元。

第二十四条 参保育龄妇女,凡符合国家和省生育政策而发生的生育医疗费用,自然分娩的统筹基金最高支付1000元,剖腹产的统筹基金最高支付2000元。

第二十五条 参保居民就医或异地定居期间发生的医疗费用,应在本保险年度内持住院医疗费用清单、病历复印件和治疗费用原始凭证(外出期间急诊住院的还须持急诊挂号手续,转院治疗的持转院审批备案手续,异地定居的持异地居民协议定点医疗机构审批备案手续)等相关资料,到所参保的县(市、区)医疗保险经办机构办理统筹基金结算事宜。次年3月底前仍未提供相关资料的,视为自动放弃,统筹基金不予支付。

第二十六条 建立门诊统筹制度。参保居民按每人每年个人缴费的30%从城乡居民基本医疗保险基金中划入个人账户中,单独列账,单独管理。

门诊统筹基金主要用于参保居民本人在基层协议定点医疗机构就诊、购药和在协议定点药店购药,当年结余部分可以结转下年使用。参保居民死亡后,其门诊累计结转基金依法继承,无继承人的转入门诊统筹基金。

第二十七条 建立大额疾病门诊医疗制度。

(一)大额疾病门诊种类根据情况进行动态调整。

(二)大额疾病患者发生大额疾病门诊费用、协议管理零售药店购药费用,且符合基本医疗保险“三目录”有关规定的,根据患病种类确定最高支付限额。

大额疾病门诊具体实施办法,由市人力资源和社会保障局、市财政局等有关单位根据中央、省相关规定另行制定。

第二十八条 建立城乡居民大病保险制度。

城乡居民大病保险年度筹资标准原则按城乡居民基本医疗保险筹资标准的5%-10%确定,所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。

城乡居民大病保险实行市级统筹,由市人社局会同有关部门通过招标方式确定承保商业保险机构,按照有关规定组织实施。

第二十九条 参保居民发生的医疗费用有下列情况之一的,统筹基金不予支付:

(一)中断缴费期间治疗的;

(二)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

(三)不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准及《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》有关规定的;

(四)因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的;

(五)按照国家和省、市规定应由个人支付的;

(六)其它按规定不予报销的。

第六章 医疗服务管理

第三十条 城乡居民基本医疗保险实行定点医药机构协议管理。市、县两级医疗保险经办机构与定点医药机构签订服务协议,明确双方各自的权利和义务。

第三十一条 定点医药机构应当建立和完善城乡居民基本医疗保险内部管理制度,配备专(兼)职管理人员,做好内部管理工作;要严格执行城乡居民基本医疗保险各项政策规定和医药服务协议,为参保居民提供优质、高效、便捷的医疗服务。

第三十二条 市、县两级医疗保险经办机构要积极探索和推行按病种付费、按人头付费、按床日付费、按总额打包付费等医疗结算办法。健全医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展家庭医生签约服务,促进分级诊疗体系建设。

进一步完善市级医疗保险异地就医结算平台,优化运行流程,加强协作配合,逐步与国家、省级异地就医结算平台联网,实现符合规定的跨省异地住院费用直接结算。

要充分利用医疗保险智能审核、医疗服务价格监管平台,强化对辖区内协议定点医药机构的监管,优化就医环境,控制医疗费用不合理增长。

第三十三条 市、县两级人力资源和社会保障部门要建立对医疗保险经办机构和协议定点医药机构的监督管理制度。监督管理办法由市人力资源和社会保障局牵头制定。

第三十四条 建立投诉举报制度。市、县两级人力资源和社会保障部门要设立举报电话和举报箱,对违反城乡居民基本医疗保险规定的投诉举报案件,应当及时调查核实,并按照有关规定处理。

第七章 基金管理

第三十五条 城乡居民基本医疗保险基金收入包括:参保居民缴费收入、各级政府补助资金、基金利息收入及其它收入。城乡居民基本医疗保险不计征税、费。

第三十六条 城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹,纳入市级财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,单独建账,独立核算,不得挤占、挪用。市、县(市、区)经办机构设立收入户、支出户。

城乡居民医疗保险基金征缴工作列入政府年度目标责任制考核。县(市、区)完成了市级下达的基金征缴目标任务,如基金出现支付缺口,且无违规使用的,由全市统筹基金调剂解决;县(市、区)未完成市级下达的基金征缴目标任务而形成的基金支付缺口,由各县(市、区)负责

第三十七条 加强城乡居民基本医疗保险基金的监督管理,财政、人力资源和社会保障部门要做好日常检查监督工作,确保基金安全运行。

第三十八条 市人力资源和社会保障局可根据我市城乡居民基本医疗保险基金的收支情况,会同有关部门对统筹基金支付标准以及精准扶贫政策等适时提出调整方案,报市人民政府批准后实施。

第三十九条 为确保城乡居民基本医疗保险工作的开展,市、县两级财政将该项工作所必需的人员经费、工作经费和信息系统建设维护、数据业务使用等必要的费用列入预算安排。市财政按全市实际参保人数每人每年1元的标准安排工作专项经费,各县(市、区)财政按实际参保人数每人每年2元的标准安排工作专项经费,不得从基金中提取。

第八章 相关责任

第四十条 协议定点医药机构违反城乡居民基本医疗保险有关管理规定和医疗服务协议,造成基金不合理支出和增加城乡参保居民负担的,相应扣减其结算费用;情节严重的,由同级人力资源和社会保障局取消其协议定点医药机构资格,并报市人力资源和社会保障局备案。

第四十一条 巩固完善基层医疗保险公共服务体系,各县(市、区)人民政府要加强医疗保险经办机构建设。充分利用乡村、街道、乡镇卫生院等资源做好城乡居民医疗保险管理服务工作。乡(镇、街道)人民政府要组织原承担城镇居民医疗保险和新农合职能服务的人员履行公共服务职能,运用社会保障卡等服务载体,做好参保登记、保费征缴等服务工作。

第四十二条 对弄虚作假骗取、套取医疗保险基金的参保居民,医疗保险经办机构不予支付其医疗待遇;构成犯罪的,依法移送司法机关处理。

第四十三条 人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保居民权益,或者造成医疗保险基金损失的,依纪依规给予处分;构成犯罪的,移交司法机关处理。

第四十四条 本办法自201771日起施行。