报名编号：

吕梁市离石区应急管理局

烟花爆竹经营（零售）许可证意向报名申请表

项 目	内 容
名 称
申请人姓名
性 别
身份证号码
联 系 电 话
拟经营场所地址
拟经营场所产权
拟经营场所面积
从业人员（人）
后附资料：

1.营业执照或《企业名称预先核准通知书》复印件，或拟申请营业执照的名称；

2.主要负责人、销售人员身份证复印件（1份）；

3.拟选定的零售店经营场所周边安全条件说明及平面彩色示意图1份（需注明周边环境、安全距离等）；

4、经营场所合法使用证明（1份）。

上述材料均需核验原件，并提交加盖公章或申请人签字的复印件1份。