吕梁市离石区医疗保障局医保政策

    一部分 城乡居民医保政策

一、城乡居民参保缴费政策

参保范围是除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。居民医保集中缴费期原则上为每年9月1日至12月25日，缴纳下一年度居民医保费。集中缴费期间每月1-25日可办理缴费。

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。2023年预收2024年度城乡居民医疗保险， 个人缴费标准为380元 ，一次性足额缴纳。财政补助每人不低于640元。缴费后可享受2024年度医保待遇。

二、资助参保政策

1.特殊缴费群体具有多重身份的，按就高不就低的原则享受资助，不重复资助。

2.动态调整前已参加居民医保的新增困难群体，集中参保缴费期内由医疗救助按规定给予资助，集中参保缴费期结束后个人参保缴费资金不退还。动态调整前未参加居民医保的新增困难群体，其个人缴费自负部分由个人补缴，个人缴费资助部分由医疗救助资金负担，财政补助部分由县级财政全额承担。

3.错过集中缴费期且符合补缴政策补缴保费的，由医保中心核定具体补缴金额，将相关信息推送至税务部门后，缴费人再通过税务部门提供的缴费渠道办理补缴，需全额补缴当年度个人缴费部分（380元）及各级财政补助资金（合计不低于1020元）。断缴1年以内的，待遇享受等待期3个月；断缴1年以上的，等待期6个月。农村低收入人口等特殊群体，不设等待期。

按照吕医保函[2023]55号文件《调整城乡居民医保待遇享受等待期的通知》：巩固衔接过渡期，脱贫人口和普通城乡居民在职工医保和居民医保之间切换参保、转移接续参保关系时，中断参保缴费时间未超过3个月的不设待遇享受等待期，缴费后即可享受医保待遇;超过集中参保缴费期或中断缴费时间3个月以上缴费的，待遇享受等待期一个月。

4.继续执行新生儿“落地”参保政策，新生儿出生当年内参保登记的，自出生之日起即可享受当年的医保待遇。次年医保费用按正常缴纳。

5.符合规定的职工医保中断缴费人员，当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶，以及刑满释放等退出其他制度保障的人员，在退出其他制度保障3个月内,在居民医保集中参保缴费期结束后可按规定补办居民医保参保手续，自参保缴费次日起享受待遇。

6.参保人可免费享有大病保险待遇，个人不再额外缴费。

三、住院保障政策

（一）基本医保

巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在75%左右。

1.年度医保统筹基金最高支付限额10万元。

2.年度内第二次住院起付标准降低至50%，第三次开始不设起付线。

3.继续执行定点医疗机构目录外控费比例的规定，特困人员、低保对象、返贫致贫人口在省内一类、省市级二类、县级二类及三类收费标准定点医疗机构住院目录外费用分别不得超过总费用的30%、20%、15%，凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。

4.2023年7月1日起，太原忻州阳泉晋中吕梁五市实现医保服务一体化。五市参保人员可根据自身就医需求，在中部城市群范围内自行选择普通门诊和住院的医保定点医药机构，不再需要提前办理相关异地就医备案手续，医保部门按照本统筹地区省内异地就医待遇政策直接结算医疗费用。

A意外伤害

参保居民发生意外伤害事故（无第三者责任人），治疗终结后，急诊、门诊、住院医疗费由统筹基金支付60%，最高支付10000元。

B居民生育

2022年1月1日起，凡符合国家和省生育政策而发生的生育医疗费用，调整为自然分娩的统筹基金最高支付1500元，剖腹产的统筹基金最高支付3000元，住院分娩每多育一个胎儿增加300元。2023年9月1日起，参保居民在孕期因妊娠合并症、习惯性流产、先兆流产、先兆早产、妊娠晚期出血、宫外孕发生的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围。

C急诊急救

城乡居民参保患者，因危、急、重症在医保定点(或非定点)医疗机构就诊后转入医保定点医疗机构继续治疗的，急诊治疗费用与住院医疗费用合并计算，统一纳入医保统筹基金报销范畴，按一次住院执行相关报销政策。经抢救无效在院死亡的，急诊抢救费用纳入医保统筹基金医保报销范畴，按住院政策报销。急诊治疗终结未转住院的，急诊治疗费用按规定纳入城乡居民门诊统筹报销范畴，按一次门诊计算，执行门诊统筹相关报销政策。住院前急诊留观费用纳入医保报销的计费时限一般为7天最长不超15天。急诊费用纳入医保统筹基金的支付比例，按照所就诊医疗机构等级对应的报销政策执行。

（二）大病保险

参保居民住院及门诊慢特病合规医疗费用经城乡居民基本医保按规定支付后仍需个人负担的，个人自付超过1万元以上部分，由大病保险资金按75%的比例支付，年度最高支付限额40万元。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低至5000元，支付比例为80%，取消封顶线。

为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发生，医疗费用经城乡居民大病保险基金按规定支付后合规的个人自负医疗费用超过5万元以上部分，城乡居民大病保险再按50%的比例给予赔付。

（三）医疗救助

按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额。门诊和住院救助共用年度救助限额。

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口经三重制度保障后政策范围内个人自付费用超过1万元以上的部分按照50%的比例再次救助，倾斜救助年度限额3万元。

其他救助对象经三重制度保障后政策范围内个人自付费用超过2万元以上的部分按照 50%的比例再次救助，倾斜救助年度限额2万元。

2022年全省居民人均可支配收入为29178元。对医疗救助对象享受医疗救助待遇起付标准为全省上年度居民人均可支配收入一定比例的，在统计部门未公布相关数据前，可按上一年度的起付标准给予救助。

四、门诊保障政策

（一）居民门诊统筹

门诊统筹待遇不设起付标准，参保居民在社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室、校医院（医务室）等定点基层医疗机构发生的符合规定的医疗费用，甲类药品、诊疗项目报销60%，乙类药品、诊疗项目报销50%；在县域内二级及以下医疗机构就医，甲类药品、诊疗项目报销55%，乙类药品、诊疗项目报销45%。2023年最高支付限额250元，每次最高支付限额50元，每日最多报销支付一次。已纳入城乡居民高血压糖尿病（简称“两病”）用药保障机制保障范围的药品，也可由城乡居民医保门诊统筹基金支付。

省医保局会同省财政厅、省卫生健康委联合印发了《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》（晋医保发〔2023〕16号），自2024年1月1日起将居民门诊统筹年度支付限额从250元提高至300元，取消50元/次/天的单次限额。将待遇享受定点机构范围扩大至各级医疗机构，按照分级诊疗原则，各级别医疗机构执行差别化的支付比例：在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，统筹基金支付比例分别为55%、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准为80元/次，统筹基金支付比例为45%。积极支持家庭医生签约，医保基金按规定支付家庭医生签约服务费。参保居民在签约的定点基层医疗机构就诊的，门诊统筹支付比例可适当提高，引导居民在基层就医。扩大待遇覆盖范围，参保居民可跨统筹地区，甚至跨省享受门诊统筹待遇，并实行直接结算。一是办理了异地长期居住备案的参保居民，可在备案地和参保地双向享受普通门诊统筹待遇，并按照参保地待遇直接结算。二是跨统筹区临时外出门诊就医的参保居民，无需提前办理备案手续，在省内其他统筹区临时就医的，按照参保地待遇执行；跨省临时外出就医人员在就医地发生的普通门诊医疗费用，医保报销比例比参保地同级别医疗机构降低10个百分点。

（二）“两病”门诊用药专项保障

参保居民在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，由医保统筹基金按甲类药品60%、乙类药品 50%的比例报销，高血压患者年度支付限额为260元，Ⅰ型糖尿病患者480元，其他类型糖尿病患者360元。对同时患有高血压和糖尿病的患者，年度最高支付限额分别计算。

2023年9月1日起，“两病”参保患者使用我省药品目录范围内的降血压、降血糖药品，均可按规定纳入居民医保基金支付范围。

1. 门诊慢特病

2023年7月1日起，对45种慢特病支付比例和支付限额进行了调整。

纳入全省统一的门诊慢特病病种保障范围的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按60%、低保对象和返贫致贫人口按30%的比例给予救助。

门诊慢特病的受理、认定下沉到指定的二级及以上定点医疗机构，由指定医疗机构“一站式”受理，医保经办机构不再组织认定。

按照晋医保办函[2023]24号、吕医保函[2023]56号文件《中部城市群医保门诊慢特病实施一体化服务》，2023年11月15日开始执行：取消门诊慢特病异地就诊备案管理，已取得医保门诊慢特病资格的参保群众，在中部城市群内：山西省医保中心、太原、忻州、阳泉、晋中、吕梁各统筹地区就医，不再办理异地就医备案手续，可根据自身需求选择门诊慢特病相关定点医疗机构就诊，按参保地相关政策享受待遇，产生的医疗费用由医疗机构直接结算，参保人员只需支付个人承担部分。

（四）门诊特药

符合条件的参保居民，在定点医疗机构门诊或定点药店发生的门诊特药费用，由医保基金按60%的比例支付。

符合享受门诊特药保障政策的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按20%、低保对象和返贫致贫人口按10%的比例救助。

（五）中医适宜技术门诊治疗

参保人员在二级及以上中医医院和其它二级以上医院以中医为主要服务项目的科室，开展中医适宜技术门诊治疗发生的医疗费用，由医保统筹基金按60%支付。各病种执行医保支付单次限额和年度限额。具备条件的地区，可适当放宽至具有中医特色和服务能力的乡镇卫生院。

中医适宜技术适应病种及医保支付限额标准

中医适宜技术项目内涵

（六）门诊共济

我省参保职工医保个人账户除了供参保人用于本人门诊就医、药店购药，或者住院时支付个人负担部分等外，经本人授权，1000元以上部分，可供其配偶、父母、子女（必须为山西省基本医保参保人员）共济使用。共济资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用:也可用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险，职工大额医疗费用补助和长期护理保险等的个人缴费。

二部分 职工医保政策

一、职工门诊统筹和职工个人账户家庭共济

（一）什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹？

职工基本医疗保险普通门诊统筹简称职工医保门诊统筹，是指参保职工因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

（二）职工医保门诊统筹制度从什么时候实施？

职工普通门诊统筹制度自2023年1月1日起启动实施。

（三）职工医保门诊统筹待遇支付标准表

（四）职工个人账户如何计入？    

2023年1月1日起，改进职工基本医疗保险个人账户计入办法。随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人账户结合模式（简称“统账结合”）参加职工医保的灵活就业人员，职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入医保统筹基金；以统济结合模式参加职工医保的灵活就业人员，个人缴费除计入个人账户外，其余全部计入统筹基金；以单建统筹模式参加职工医保的人员，个人缴费全部计入统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，每人每月定额标准为85元。

（五）什么是职工医保个人账户家庭共等？

职工医保个人账户家庭共济，是指参加我省职工医保的参保人员通过“山西医保”微信公众服务号或省级公共服务医保平台账渠道，以“授权”的方式，将个人账户部分基金提供给“被授权人”使用。

（六）个人账户家庭如何共济？

我省参保职工医保个人账户除了供参保人用于本人门诊就医、药店购药，或者住院时支付个人负担部分等外，经本人授权，1000元以上部分，可供其配偶、父母、子女（必须为山西省基本医保参保人员）共济使用。共济资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用:也可用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险，职工大额医疗费用补助和长期护理保险等的个人缴费。

（七）自2023年8月1日起执行参保职工普通门诊异地就医直接结算

1、参保职工持医保电子凭证或社会保障卡在参保地以外的其他统筹区异地门诊统筹定点医药机构发生的普通门诊医疗费用，按规定纳入职工门诊统等支付范围，实行直接结算。

2、参保职工在省内其他统筹区就医的，无需提前办理备案等手续，按照参保地待遇执行。

3、跨省异地长期居住人员可在备案地和参保地双向享受门诊统筹待遇，并按照参保地待遇直接结算。

4、跨省临时外出就医人员在就医地发生的普通门诊医疗费用,统筹基金支付比例在参保地相同级别医药机构支付比例的基础上降低 10个百分点。

二、职工住院待遇政策

（一）职工基本医保住院报销标准

统筹基金年度内最高支付限额为职工本人年缴费工资的四倍，按年缴费工资四倍计算不足6万元的，最高支付限额6万元计。起付线以上最高支付限额以下，符合规定的医疗费用个人负担5%，统筹基金支付95%。

（二）职工大病保险报销

1.保障对象在统筹年度内发生的住院医疗费用，经城镇职工医保按规定支付后，累计超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上的费用，纳入大病保险基金支付范围。

2.城镇职工在基本医疗保险年度最高支付限额之上的合规费用，大病保险按95%的比例支付，个人自负5%，年度最高赔付限额50万元。

3.为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致职工因病致贫返贫问题发生，合规的个人自负费用超1万元以上部分，再按95%比例支付，超2万元以上部分，再按80%比例支付。

（三）职工生育保险待遇

1.职工享受生育保险待遇政策。

用人单位按吕政办发〔2019〕59号规定参加基本医疗保险并按时缴费的，职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇。连续足额缴费满9个月的，享受各项生育保险待遇。连续缴费不满9个月的，生育津贴由用人单位支付。

两项保险合并实施前职工的生育保险缴费时间与合并实施后的职工基本医疗保险缴费时间合并计算。

2.生育津贴

生育津贴按照用人单位上年度职工月平均缴费工资除 以30天再乘以生育津贴计发天数计发。

3.生育保险医疗费用

（1）执行《山西省基本医疗保险和工伤生育保险药品 目录》、《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山西省城 镇职工基本医疗保险服务实施范围和支付标准的暂行办法》 有关规定。

（2）生育保险不设起付线，不设支付比例。

（3）生育费用实行最高支付限额制度。产前检查最高支付限额1000元；计划生育手术门诊医疗费最高支付限额1000元；计划生育手术住院医疗费最高支付限额2000元；顺产（或引产）分娩住院医疗费用最高支付限额2800 元；剖宫产分娩住院医疗费用最高支付限额7000元。

4.其他规定

保胎、宫外孕等医疗费用报销执行基本医疗保险支付范围。

三、职工门诊慢特病保障

职工门诊慢性病病种及报销标准

 吕梁市离石区医疗保障局宣   

2023年12月8日