离医保函〔2024〕28号

关于区七届人大五次会议

第14号建议的答复

王玉保代表：

您提出的《关于我区门诊资金统筹合理使用的建议》已收悉，经研究，现答复如下：

    一、加大政策宣传力度。

开展了所有基层医疗机构医保政策培训和平台应用操作培训，发放终端设备22台。扩大城乡居民门诊统筹定点服务机构范围，县域内二级及以下医疗机构全部开通居民普通门诊统筹服务权限，全区166个村卫生室全部实现结算。2023年离石区居民门诊统筹待遇享受人数54309，待遇享受人数占参保人数比例为28.16%，排全市第一。吉林省四平市医保局、朔州市医保局、大同市医保局分别在市局领导陪同下来我区七里滩村卫生室现场观摩了便民公共服务项目，给予高度评价。新华社《山西吕梁：人工智能云监管医保基金》文章中报道了七里滩村卫生室便民公共服务平台。2024年截至目前居民门诊统筹待遇享受人数42747，占参保人数比例为22.91%，全市排名第三。

      二、离石区医疗保险服务中心发放医保门诊统筹基金

为切实加强定点医药机构门诊统筹基金使用的监督管理，进一步规范定点医药机构医保服务行为，确保医保基金的合理使用，维护参保人员的合法权益，离石区医疗保险服务中心特发布此告知书。

  （一）全体医药机构

1. 不得打着促销、额度清零等幌子借机诱导刷卡，压卡、基金套现。

2. 认真核验参保人员有效身份凭证，做到人、卡(凭证)相符。参保人员委托他人代为配药的，应登记被委托人的有效证件及联系电话等以备查。不得协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

3. 不得出现分解处方、虚记多记诊疗次数等问题。

4. 不得诱导参保人员开具“大处方”，集中使用门诊统筹购药。

5. 不得出现进销存不符、串换药品、虚构医药服务项目，及其他骗取医疗保障基金支出的行为。

6. 应严格遵守医保相关法律法规，按照医生的诊断和建议为参保人员提供合理的医疗服务，确保医保门诊统筹基金的合理使用。

    （二）全体参保人员

1、使用医保门诊统筹基金时，需提供本人的医保电子凭证或社保卡，并按照医生的建议进行合理用药。

2、不得使用门诊统筹基金购买非医保目录内的药品、医疗器械或其他非医疗用品。

3、不得违规将个人医保电子凭证或社保卡交与他人使用、寄存刷卡、虚假就医和购药。

4、避免无病就医，避免为了使用医保统筹额度而过度就医造成医药浪费的行为，不轻信医保卡清零等谣言。

5、各位参保人员请妥善保管好自己的医保电子凭证及社保卡，不出租、不外借，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、超量开药并转卖药品、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为。

三、加强门诊统筹基金使用监管

（一）规范门诊诊疗服务

定点医疗机构对首次在本医疗机构就诊患者，依据其病情，认真书写病历，完成病历初建工作。纳入医保服务协议管理的互联网医院(以本统筹地区定点医疗机构为依托、取得卫生健康部门开展互联网诊疗活动许可，且信息系统能与省级医保电子处方流转平台对接的互联网医院),不得对首诊患者开展互联网诊疗活动，不得以其他互联网医院的诊断作为首诊依据。在实体医疗机构完成首诊的参保人在本统筹地区互联网医院在线开展部分常见病、慢性病复诊。互联网医院经与省医保中心签定跨统筹区服务协议后，方可开展全省范围的互联网诊疗服务。开展互联网复诊的医师结合首诊情况，全面掌握参保患者病历资料，为患者提供包括询问病史、听取患者主诉、记录病情、查看首诊相关资料、检验检查结果和影像、超声、心电图等医疗图文信息在内的诊疗服务，并针对诊断的相关疾病在线提供诊疗建议和治疗方案或开具处方。互联网处方要严格遵守处方管理相关规定，所有在线诊断、处方必须有医师电子签名，并经药师审核合格后方可生效。

（二）规范门诊诊察费用支付

纳入门诊统筹的医疗机构严格执行门诊诊察费收取相关规定，明码标价，公布诊疗服务内涵，接受群众监督。严格门诊诊察费医保支付管理。对未完成门诊病历初建的定点医疗机构，医保统筹基金不予支付门诊诊察费；不符合互联网诊疗规定的互联网诊疗行为，医保统筹基金不予支付门诊诊察费等相关费用；已收取家庭医生签约服务费的基层医疗机构不得重复收取门诊诊察费；对治疗周期较长、需要连续多次门诊治疗的疾病，医疗机构同一诊疗周期内后续治疗不得重复收取门诊诊察费。

（三）规范定点医药机构管理

医保部门进一步加强对开展医保门诊统筹服务的定点医药机构的管理，严格落实有关规定，不随意放宽政策范围。门诊统筹待遇仅限于参保人员本人享受，不得用于家庭成员共济。医药机构应严格履行定点机构协议约定职责，开展门诊诊疗服务时要认真核对患者信息，依据病情如实开具处方，做到门诊诊疗人证相符、药病相适，不得开展虚假宣传，诱导参保人员就医购药。定点零售药店要进一步加强行业自律，规范服务行为，药店药师要严格审核互联网处方，严禁先药后方或串通相关机构人员违规套取门诊统筹基金。要同步落实医保部门关于药品追溯码建设、使用和进销存管理相关规定，积极配合推进药品比价系统实施。已纳入门诊统筹服务范围的诊所、门诊部、定点零售药店，要于2024年10月1日前，完成药品追溯码和进销存系统与省医保信息平台的对接。未完成药品追溯码建设、使用，进销存系统未联通医保信息系统的定点零售药店停止开展门诊统筹服务。新增门诊统筹服务的定点零售药店，启动服务前，要同时具备上述条件。

（四）加强协同监管

医保部门进一步提高认识，高度重视开展医保门诊统筹工作对基金使用产生的影响，采取有力措施，提高医保基金使用绩效。进一步细化定点服务协议，规范门诊诊疗行为， 对新情况新问题及时通过补充协议等形式完善管理。充分 运用大数据分析，强化门诊统筹运行情况日常监测，实时监控分析互联网复诊诊察费数据，跟踪异常情况，发现问题及时纠正，防患于未然。对发现的内外勾结、虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等有组织欺诈骗保行为，从快从重处理，涉嫌违纪违法的及时移送卫健、公安、纪检等部门处理。

以上答复您是否满意，如有意见，敬请反馈。

负 责 人：

承 办 人：

联系电话：

（此件予以公开）

吕梁市离石区医疗保障局

2024年 9月 9日